生前预嘱的重要性——由一个临床案例引发的思考

作者：李瑛
3月9号上午，我每周一次的例行查房比往日提前了1天。刚到办公室，病房的主治医生就急切地说：“李主任，您今天过来太好了，有一个安宁疗护患者已处于临终状态，可是家属治疗意见不统一，左右摇摆，让我们的工作很难进行，请您赶紧帮忙看看怎么处理吧。”

由于老年医学和安宁疗护工作关系，受深圳市第二人民医院委派，我每周五定时会到深圳市第二人民医院大鹏新区葵涌人民医院出诊1天。本周由于特殊原因，提前了1天到达，便发生了上面的一幕。

安宁疗护病房X床患者，是一位70多岁的C先生，患有糖尿病终末期肾病合并全身多脏器衰竭、失明、糖尿病足和周身浮肿，已经进行腹膜透析治疗10年整。家中有老伴和3个儿子，家属不离不弃，一直用爱精心照护陪伴，让患者走过了与疾病搏斗的艰辛岁月。可是新冠后，病情明显加重，最近1周病情急转直下发展到目前的临终状态。

我们来到病房查房，患者的二儿子详细介绍了患者的病史和就医历程，大儿子在旁沉默不语。查房后，我跟家属说：“我知道你们对医疗方面有不同的意见，想跟你们家属一起开一个家庭会议，请你们家的所有兄弟和妈妈一起过来讨论一下好吗？”儿子们表示，妈妈身体不好，血压波动大，不便参加，小弟在工作暂时过不来，我们两兄弟就代表家庭好了。

首先是二儿子过来谈话室，焦急地说：“我知道我爸现在这样的状态不可能救回来，不要再给他用药抢救，让他早一点解脱好了。其实，我爸在他病情严重时也说过，最后不想去医院受很多罪。我妈原先也是这样想的，可是看见我爸快不行的时候又舍不得了，搞得她血压一会高一会低，头晕得不行，我就不让她过来了。刚才我爸血压掉下来，小弟不忍心又让用上了抢救药。看见我爸这么辛苦，我真的很难过，不如让他早一点走好了。”

看见他的痛苦表情，我告诉他：“我完全理解你的心情，而且也赞成你的主张。可是父亲不是你一个人的父亲，也是其他两位兄弟的父亲，还是你妈妈的丈夫，你没有权利一个人来决定你爸爸的生死大事。”我拿出“我的五个愿望”册子给他看，并说道：“如果是你爸爸自己填写了这份生前预嘱，其中说到在临终时，不施行任何抢救措施，那我们就可以完全按照他自己的意愿执行。因为，深圳已经为生前预嘱立法，保护患者的生命自主权。但是，现在只是你自己一个人的态度，我们是不可能执行的，必须是你们全家所有人意见统一以后并签字确认，我们才有可能执行。”他似有所悟，无奈地摇头。这时，患者的大儿子进来了，我将患者目前所处状态和可能的结局，以及进行处理的多种方式都一一向他们进行讲解，在他们都表示理解的情况下，请家属对”安宁疗护知情同意书“进行签字确认。在列出的所有抢救项目中，除了“静脉使用血管活性药物”1项以外，对其他有创有痛苦的抢救措施都签署了“不同意”。关于“对症治疗措施”能够减轻患者痛苦的项目，家属都果断同意并签字。此时二儿子又急起来了，催促大哥对“静脉使用血管活性药物”这一条签署“不同意”，而大哥仍然犹豫不语，难以下笔做决定。

此时，看到家属们的痛苦、矛盾和焦虑状态，我又再次向他们解释：“签署这份报告是一件非常谨慎的事情，不可草草决定，如果现在没有想好，你们回去几个兄弟和妈妈一起好好讨论一下再签不迟，而且签了以后也可以随时更改。现在这些‘不同意’抢救的条目并不是放弃救治父亲，而是让父亲在临终时尽可能少的痛苦，我们会给予一些能够让他减轻痛苦的手段，你们也可以对爸爸进行“四道人生”，让他安宁无痛苦的走好生命最后一程。”最后，两个儿子接受了我的建议，决定回家商量一下再做决定。

家属经商量最后一致意见，不再使用血管活性药物并进行了相应勾选，患者于昨日上午安然离世。

这个案例让我再次深深体会到，生前预嘱对个人自己生命末期和临终时的医疗护理做抉择的重要性，如果患者在自己意识清楚时签署了生前预嘱，不仅能够让自己的意愿得到顺利实现，而且对家属也是一个非常好的保护，不要让家人在为自己的人生大事做决定时，产生那样的痛苦、矛盾和负罪感。签署生前预嘱是对自己生命的珍惜和热爱，也是对自己、对家人、对社会的负责！